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JICD,Vol.3,No.1,e001,2022

ENG / CHN / JPN / ESP

Paranasal Sinus Anatomic Variants That Predispose
To Post- Implant Procedure Morbidity

Randolph R. RESNIK 1) Yueh Ju HSIAO 1) Jie YANG 1) Jon B. SUZUKI 1)

1) Periodontology and Oral Implantology, Temple University, Philadelphia, PA USA.

The posterior maxilla poses a unique challenge to the dental implant clinician as this anatomic area is often deficient in quality and quantity of host bone. Currently, there is an abundance of research studies that have shown very high success rates with grafting and implant placement procedures in the posterior maxilla. However, this anatomic area is not free from complications that may increase patient morbidity and jeopardize the success of implant procedures.1

A thorough preoperative examination of the posterior maxilla is required prior to performing implant related procedures in the maxillary sinus area. The implant clinician must have a strong understanding of the potential complications that are commonly associated with the maxillary sinus. Drainage issues have been shown to be one of the most significant etiologic factors which may lead to impaired mucociliary function and sinus disease.

There exists many factors which may lead to post-operative maxillary sinus related issues. The most common is existing sinus pathology which is maybe symptomatic or asymptomatic. Hsiao et. al. concluded that maxillary sinus pathology to be approximately 37% in a dental school patient population study.2 However, an often-overlooked factor is anatomic variations of the paranasal sinuses.3,4 Anatomic variant anatomy is defined as abnormalities or atypical findings within anatomical structures which may or may not interfere with normal function of anatomic area. Studies have shown the paranasal sinuses have a high prevalence rate of variant anatomy which may range from 67%-85%.5 Therefore, it is important to diagnosis and determine if variant anatomy within the paranasal sinuses may contribute to post-operative dental implant procedure morbidity.

The Effects of Dental Implant Procedures on Sinus Physiology

The maxillary sinus is the most infected sinus of all the paranasal sinuses in the head and neck region.6 The physiologic balance of the maxillary sinus has been shown to be easily altered by viruses, bacteria, and foreign bodies. However, when pathology and anatomic variants are not present in the maxillary sinus, implant related procedures usually result in only a transient effect on the sinus physiology.

Timmenga et. al. has shown a temporary clearance impairment that produces only subclinical effects on maxillary sinus physiology after bone grafting procedures in the sinus. After manipulation of the membrane and grafting of the sinus, the pre-surgical sinus physiology most commonly will return to normal in approximately 9 months.7 However, there are many reports and case studies in the literature describing patients that have developed chronic pathologic conditions such as post-operative chronic rhinosinusitis. In these cases, most commonly sinus pathology or anatomic variants were present and a predisposing factor.8,9 Because of the existing pathology or atypical anatomy, maxillary sinus drainage was compromised to increase post-op complications.10,11

Therefore, it is imperative the implant clinician have a strong foundation for the pre-operative evaluation and diagnosis of normal vs. abnormal anatomy that may lead to post-operative complications.

Osteomeatal Complex

The osteomeatal complex is defined as the anatomical area that represents the common pathway for drainage and ventilation of the frontal, anterior ethmoid, and maxillary sinuses. Studies have shown that approximately 90% of chronic maxillary rhinosinusitis cases are caused by anatomic variations within the osteomeatal complex.12 Therefore, the osteomeatal complex must be fully understood and appreciated prior to dental implant procedures in this area. Anatomically, there exists five important structures which comprise the osteomeatal complex:13

  1. Maxillary Ostium: main drainage area of the maxillary sinus
  2. Infundibulum: pathway or channel that allows drainage from the maxillary sinus to the hiatus semilunaris
  3. Ethmoid Bulla: an air cell that projects over the hiatus semilunaris

  4. Uncinate Process: bony, hook-like process that forms the anterior boundary of the hiatus semilunaris14
  5. Hiatus Semilunaris: a groove in the lateral wall of the middle meatus which is the final drainage passage of the maxillary sinus

The function or health of the osteomeatal complex after maxillary sinus implant procedures is dependent on the patency of the maxillary sinus ostium. When the maxillary ostium becomes blocked (non-patent), the normal drainage and ventilation within the paranasal sinuses is compromised leading to active disease processes including.15

  1. Impaired Drainage
  2. Increase in CO2 Concentration
  3. Decrease in O2 Concentration
  4. Impaired Cilia Activity
  5. Epithelial Dysfunction and Metaplasia
  6. Decrease in Ventilation

Therefore, it is imperative the implant clinician must ascertain that the maxillary ostium is patent prior to surgery and post-operatively during the healing period.

The Importance of Maxillary Sinus Ostium Patency

The main drainage avenue of the maxillary sinus is via the maxillary ostium. The maxillary ostium is the primary pathway for secretions within the maxillary sinus to clear and drain into the middle meatus. To maintain paranasal health, a physiologic balance between the mucociliary clearance characteristics of the maxillary sinus and osteomeatal complex is crucial.

Anatomically, the maxillary ostium is bounded superiorly by the ethmoid sinuses and inferiorly by the uncinate process. It is located within the superior aspect of the medial wall of the maxillary sinus and in health is approximately 2.4mm in diameter.16

In patients free of sinus disease and lack of anatomic variants, procedures that manipulate the sinus mucosa do not appear to result in sinus disease. This can be easily verified by the low incidence of acute rhinosinusitis after these procedures (<1%).17 The sinus membrane is known to heal rapidly, however if there is any compromise in the drainage avenues of the osteomeatal complex, healing may be delayed with resultant sinus disease. Timmenga et. al. concluded that the maxillary sinus mucosa is capable of adapting to changes induced by implant related procedures when sinus clearance is not compromised.18

Prior to any procedures involving the maxillary sinus proper (e.g. bone grafting, implant placement), the patency of the maxillary ostium must be determined. If the ostium is non-patent, then the mucociliary clearance of the maxillary sinus may be affected which may lead to an increased morbidity with implant-related procedures. Anytime the maxillary sinus proper is compromised (i.e. sinus bump, sinus elevation, implant insertion into sinus) post-operative swelling of the sinus mucosa (Schneiderian Membrane) is an unavoidable sequela. When thickened sinus mucosa is present, a compromised maxillary sinus drainage may result which along with a compromised maxillary ostium diameter.19,20

Radiographic Evaluation:

The most common technique to visualize the maxillary ostium is with coronal CBCT images. By scrolling through various coronal images, the opening can be verified by evaluating the medial wall of the maxillary sinus (lateral wall of nasal cavity)(Fig. 1).

Fig. 1
(Fig. 1) (a-d) Serial cross-sectional images showing the progression of the patency of the maxillary ostium (red arrows-non-patent), (greenpatent).

Anatomic Variations:

Anatomic variants within the paranasal sinuses may interfere with the normal drainage and ventilation processes of the maxillary sinus via ostium blockage. When this occurs, the risk of sinus mucosal disease increases significantly. Studies have shown the larger the size of the anatomic variant, the increased possibility of paranasal sinus mucosal alterations.21 Therefore, it is imperative the implant clinician be able to diagnosis and detect the atypical and anatomic variants on computed tomographic images.

The most common anatomic variants in the paranasal sinuses leading to ostium non-patency include a concha bullosa, paradoxical middle turbinate, deviated septum, and haller cells.

a. Concha Bullosa

The middle turbinate (nasal concha) plays a significant role in proper drainage function of the maxillary sinus. Normally the middle turbinate is a thin, bony structure, however, it can be aerated, which is termed a concha bullosa. This pneumatization of the middle turbinate may be unilateral or bilateral, and it has been shown to have a prevalence rate of up to 53.6% of the population.22

Radiographic Evaluation : concha bullosa variant in the middle turbinate may be easily identified on a CT/CBCT coronal image depicting a radiolucent air space in the center of the middle meatus and surrounded by an ovoid bony rim(Fig. 2).

Fig. 2
(Fig. 2) (a) Unilateral Concha Bullosa with inflammatory change (mucosal thickening) in it, (b) Bilateral Concha Bullosa.

Clinical Significance : When a concha bullosa is present, there exists the potential for narrowing or occlusion of the maxillary sinus ostium. The larger the concha bullosa, the more likely the probability of compromising the drainage of the maxillary sinus. When enlarged, pressure against the uncinate process may occur, decreasing the infundibulum drainage, and thus affecting the physiology of the maxillary sinus. When this occurs, the mucociliary function of the sinus is compromised. Thus, the implant clinician must ascertain the probability of post-operative complications with respect to the size of the concha bullosa. When concha bullosa’s are present that may compromise the drainage of the maxillary sinus, or the patient has a history of drainage issues, an Otolaryngologist consultation is warranted for evaluation and possible surgical correction.

b. Paradoxical Middle Turbinate

A paradoxical middle turbinate is an anatomic variant of the middle turbinate that is characterized by a laterally directed convexity. Normally, the convexity of the paradoxical middle turbinate is directed medially toward the nasal septum. Because a paradoxical middle turbinate is “backwards”, blockage of the infundibulum may occur along with the maxillary ostium being non-patent. The prevalence of paradoxical middle turbinates is approximately 34%.23

Radiographic Evaluation : A paradoxical middle turbinate is most commonly evaluated on a coronal CT/CBCT scan image. In addition, serial cross-sectional images will readily depict the middle turbinate convexity directed laterally(Fig. 3).

Fig. 3
(Fig. 3) The image shows typical Paradoxical Middle Turbinate on the right side (red arrows). On the left side there are paradoxical middle turbinate and concha bullosa together.

Clinical Significance : When present, a paradoxical middle turbinate may lead to obstruction of the maxillary ostium with possible drainage issues within the sinus. If radiographic evidence shows significant occlusion of the osteomeatal complex from a pardoxical middle turbinate, prior to dental implant procedures, a Otolaryngologist consultation is recommended for evaluation and possible surgical correction.

c. Deviated Septum

One of the most common anatomic variants in the paranasal sinuses is a deviated septum, which may be congenital or traumatic in origin. This occurs when the nasal septum is displaced laterally toward one side of the nasal cavity. The nasal septum is an osseocartilaginous wall that divides the right and left side of the nasal cavity. At the junction of the nasal cartilage with the vomer bone, an acute angulation occurs which results in a deviation of the nasal septum.24

Studies have shown a prevalence rate of up to 70%, which increases the possibility of ostiomeatal complex blockage.25

Radiographic Evaluation : A deviated septum can be from anterior to posterior or from superior to inferior. It is most easily seen on axial and/or coronal images. In addition, CBCT 3D images allow for direct visualization to the extent and angulation of the septal deviation(Fig. 4).

Fig. 4
(Fig. 4) Deviated Septum (a) 3D Image, (b) Axial CBCT Image. The nasal septum is deviated to the right with a bony spur.

Clinical Significance : When the deviation is severe, the airflow through the nasal cavity is compromised, most commonly manifesting as nasal congestion. Patients with deviated septum’s are predisposed to sinus clearance issues, which increase morbidity of bone grafting and implant placement procedures in the maxillary posterior area on the side of deviation. In most cases the contralateral side will have normal mucociliary clearance. When significant blockage is evident, the patient should be referred to an Otolaryngologist for consultation.

d. Haller Cell

Haller cells are anatomic variants within the ethmoid air cells and considered an anterior extension of the ethmoid sinus into the superior aspect of the maxillary sinus. Haller cells have been shown to have a prevalence ranging from 20% - 43%.26,27

Because of the positioning of Haller Cells, they may cause compression and narrowing of the infundibulum which may lead to inflammation and infection. This anatomic variant may decrease the size of the ostium/osteomeatal complex (OMC) which may predispose dental implant patients to ipsilateral maxillary sinus disease and obstruction.28

Radiographic Evaluation : Haller cells can be distinguished radiographically by a radiolucent air-filled cavity located medially on the orbital floor, inferior to the ethmoid bulla (large ethmoidal cell). This anatomic variant may vary greatly in size and shape, and most commonly seen on coronal CBCT images.29

Clinical Significance : Haller cells may predispose patients to sinus disease by causing obstruction of the maxillary sinus ostium which may lead to blockage of sinus drainage and result in post-operative sinus complications. Larger Haller cells are associated with maxillary sinus disease and should be evaluated for possible post-operative implant complications and referral to an Otolaryngologist for evaluation.30,31

Fig. 5
(Fig. 5) Haller Cell (a-b). The second image (b) shows the osteomeatal complex is blocked partially due to the haller cell and mucosal thickening.

Conclusion

Placement of implants and bone grafting in the maxillary posterior is a reliable and predictable procedure under healthy conditions. However, the dental implant clinician must adhere to strict protocols to prevent complications and increased morbidity. A pre-operative CBCT examination should always be completed and evaluated for predisposing conditions which may lead to post-surgical paranasal sinus complications. Studies have shown that grafting and implant placement into the maxillary sinus without radiographic sign of disease or anatomic variants does not predispose patients to sinusitis related complications.32

However, anatomic variants may compromise and disturb the drainage avenues and ventilation aspects of the maxillary sinus. Having an understanding of the direct influence of anatomic variants on the osteomeatal complex, clinicians should be conscious of the impaired maxillary sinus conditions which may result and the alteration in the normal physiology of the maxillary sinus.

Therefore, evaluation of the maxillary sinus ostium via serial cone beam computerized tomography (CBCT) must be ascertained prior to surgery to minimize potential post-operative complications. In addition, the patency of the maxillary ostium must be maintained throughout the healing period. If not, the mucociliary action of the maxillary sinus will be compromised. In cases of compromised drainage, referral to an Otolaryngologist is warranted for evaluation and possible surgical correction prior to implant related procedures.

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副鼻窦解剖变异导致
种植术后并发症

Paranasal Sinus Anatomic Variants That Predispose To Post-Implant Procedure Morbidity

Randolph R. RESNIK 1) Yueh Ju HSIAO 1) Jie YANG 1) Jon B. SUZUKI 1)

1) Periodontology and Oral Implantology, Temple University, Philadelphia, PA USA.

上颌后牙区常因其在骨质和骨量上的缺陷对口腔种植医生构成独特的挑战。目前，有大量研究表明在上颌后牙区植骨和种植的操作都有相当高的成功率。然而，在这个解剖区域仍然无法避免会出现一些问题，从而增加患者的并发症且降低种植的成功率。1

在上颌窦区域进行种植相关手术之前，需要对上颌后牙区进行彻底的术前检查。种植临床医生必须对常见的与上颌窦相关的潜在并发症有深入的理解。引流问题已被证明是可能导致粘液纤毛功能受损和鼻窦疾病的最重要的病因之一。

有许多因素可能导致上颌窦术后会出现相关问题。最常见的因素是已经存在的上颌窦病变，可能有症状或无症状。Hsiao等人 在对牙学院患者群体的研究中，发现上颌窦病变约占37%。2　然而，还有一个因素经常被大家忽视，那就是副鼻窦的解剖变异。3,4　解剖学上的解剖变异是指解剖结构内的异常或非典型构造，有可能会干扰解剖区域的正常功能。研究表明，副鼻窦解剖变异的发生率很高，在67%-85%之间。5　因此，诊断和确定副鼻窦内的解剖变异是否会导致种植术后出现并发症十分重要。

种植手术对窦道生理的影响

上颌窦是头颈部所有副鼻窦中最容易感染的鼻窦。6　上颌窦的生理平衡很容易被病毒，细菌和异物改变。然而，当上颌窦中不存在病理问题和解剖变异时，与种植相关的手术通常只会对上颌窦的生理产生短暂的影响。

Timmenga等人发现，在上颌窦内进行骨移植手术后，窦内会出现暂时性的自洁性障碍，不过这仅对上颌窦生理产生亚临床影响。在剥离提升窦膜和植入材料后，上颌窦通常会在大约9个月后回归正常术前的生理状态。7　然而，文献中有许多报道和案例研究描述了患者出现慢性病理状态，如术后慢性鼻窦炎。在这些病例中，通常存在窦性病变或解剖变异，成为易感因素。8,9　由于既存的病理问题或不典型的解剖结构，上颌窦引流已经受到了影响，从而增加了术后并发症的出现几率。10,11

因此，临床医生必须有扎实的基础，能够在术前评估和诊断上颌窦解剖结构是否存在异常以及这样的异常是否会造成术后并发症。

窦口鼻道复合体

窦口鼻道复合体是指作为额窦，筛窦前组和上颌窦引流及通气共同通路的一片解剖区域。研究表明，约90%的慢性上颌鼻窦炎病例都是由窦口鼻道复合体内的解剖变异引起的。12　因此，在该区域进行种植手术之前，必须充分了解这个复合体。在解剖学上，有五个重要的结构组成了窦口鼻道复合体：13

  1. 上颌窦口：上颌窦的主要引流区
  2. 筛漏斗：允许上颌窦引流至半月裂的通路或管道
  3. 筛泡：突出半月裂的气室
  4. 钩突：形成半月裂前界的骨性钩状突14
  5. 半月裂：中鼻道外侧壁上的一个凹槽，是上颌窦最后的引流通道

上颌窦种植术后窦口鼻道复合体的功能或健康取决于上颌窦口的通畅性。当上颌窦口被阻塞（非通畅）时，副鼻窦内的正常引流和通气功能受损，导致活动性疾病过程，包括：15

  1. 引流不畅
  2. 二氧化碳浓度增加
  3. 氧气浓度降低
  4. 纤毛活动受损
  5. 上皮功能障碍和化生
  6. 通气减少

因此，种植医生必须确定上颌窦口在术前和术后的愈合期间都是开放的。

上颌窦口开放的重要性

上颌窦的主要引流途径是通过上颌窦口，它是上颌窦内分泌物清除并流入中鼻道的主要通道。为了维持副鼻窦的健康，上颌窦的粘液纤毛清洁特性和窦口鼻道复合体之间的生理平衡至关重要。

在解剖学上，上颌窦口上方是筛窦，下方是钩突，它位于上颌窦内侧壁的上部，健康状态下直径约为2.4 mm。16

对于没有窦内疾病和解剖变异的患者，剥离抬起上颌窦膜的操作几乎不会导致窦内病变。这一点很容易通过术后急性鼻窦炎的低发病率（<1%）得到证实。17　窦膜愈合很快，但是如果窦口鼻道复合体的引流通道出现任何问题，则可能会导致延迟愈合进而发生窦内疾病。Timmenga等人指出，在上颌窦自洁能力没有受到损害的情况下，上颌窦粘膜能够适应种植相关操作引起的变化。18

在进行任何涉及上颌窦本体的手术（如骨移植，植入种植体）之前，必须确定上颌窦口的通畅性。如果开口是不通畅的，那么上颌窦的粘液纤毛清洁性可能会受到影响，从而增加种植相关操作的并发症出现几率。只要上颌窦的完整性受到损害（比如上颌窦冲顶，上颌窦提升，植体插入上颌窦），术后上颌窦粘膜的肿胀都是不可避免的。当窦粘膜增厚时，可能导致上颌窦引流不畅，同时上颌窦口直径变窄。

放射线影像评估：

显示上颌窦口最常用的技术是冠状面CBCT影像。通过逐层滚动查看冠状面影像，通过评估上颌窦内侧壁（鼻腔外侧壁）来验证上颌窦口是否开放（图1）。

图1
图1）（a-d）显示上颌窦口通畅的连续断层影像（红色箭头不通畅），（绿色通畅）。

解剖变异：

副鼻窦内的解剖变异可能阻塞上颌窦开口从而干扰窦内正常引流和通气过程。当这种情况发生时，窦粘膜的患病风险显著增加。研究表明，解剖变异的尺寸越大，副鼻窦粘膜改变的可能性就越大。因此，种植医生必须能够在CT影像上诊断和发现窦内非典型的结构和解剖变异。

副鼻窦中最常见的可导致上颌窦口不通畅的解剖变异包括泡状鼻甲，中鼻甲反向弯曲，鼻中隔偏曲和Haller 气房（眶下气房）。

a 泡状鼻甲

中鼻甲在上颌窦正常的引流功能中起着重要作用。正常情况下，中鼻甲是一个薄的骨质结构，但是它可以气化，被称为泡状鼻甲。中鼻甲气化可能是单侧或双侧的，其发生率高达53.6%。22

放射线影像评估：在CT / CBCT冠状影像上可以容易地识别中鼻甲的泡状鼻甲变异，它是鼻腔中央的一个透射性气腔，被卵圆形骨环包围（图2）。

图2
图2）（a）单侧泡状鼻甲伴炎症改变（粘膜增厚），（b）双侧泡状鼻甲。

临床意义：当存在泡状鼻甲时，上颌窦口可能会变窄或闭塞。鼻甲空泡越大，影响上颌窦引流的可能性就越高。当空泡增大时，可能会对钩突产生压力，减少筛漏斗的引流，从而影响上颌窦的正常生理特性。当这种情况发生时，窦内的粘液纤毛功能受损。因此，种植医生必须在预估术后并发症发生概率的时候考虑到与泡状鼻甲的大小。当存在可能影响上颌窦引流的泡状鼻甲时，或患者有引流不畅的病史时，应咨询耳鼻喉科医生进行评估，并可能需要进行手术矫正。

b 中鼻甲反向弯曲

中鼻甲反向弯曲是中鼻甲的一种解剖变异，其特征是侧向凸出。正常的中鼻甲的凸面应该朝向内侧的鼻中隔。而因为反向弯曲的中鼻甲是“反过来”的，筛漏斗也可能会和上颌窦口一起发生阻塞。中鼻甲反向弯曲的发生率约为34%。23

放射线影像评估：对中鼻甲反向弯曲最常用冠状位CT/CBCT扫描影像进行评估。此外，在连续的横截面影像中很容易看到中鼻甲向侧面凸出（图3）。

图3
图3）图像显示右侧典型的中鼻甲反向弯曲（红色箭头）。左侧为中鼻甲反向弯曲伴泡状鼻甲。

临床意义：中鼻甲反向弯曲的存在可能导致上颌窦口阻塞，并可造成窦内的引流问题。如果放射影像证据显示反向弯曲的中鼻甲造成了窦口鼻道复合体的明显闭塞，在进行种植手术之前，建议咨询耳鼻喉科医生进行评估，并可能需要进行手术矫正。

c 鼻中隔偏曲

副鼻窦最常见的解剖变异之一就是鼻中隔偏曲，先天性或外伤性。特征是鼻中隔向鼻腔一侧侧向移位。鼻中隔是分隔鼻腔左右两侧的骨软骨壁。在鼻软骨与犁骨的连接处形成锐角，导致鼻中隔偏曲。24

研究显示鼻中隔偏曲的发生率高达70%，这增大了窦口鼻道复合体堵塞的可能性。

放射线影像评估：鼻中隔偏曲可以是从前到后或从上到下。它最容易在轴向和/或冠状面断层影像上看到。此外，CBCT的3D图像可以直接显示鼻中隔偏曲的范围和角度（图4）。

图4
图4）鼻中隔偏曲（a）3D影像，（b）轴向CBCT影像。鼻中隔向右偏曲，有骨刺。

临床意义：当偏曲严重时，通过鼻腔的气流受到影响，最常表现为鼻塞。鼻中隔偏曲的患者易出现鼻窦清洁问题，这会增加偏曲侧上颌后牙区的植骨和种植手术的并发症发生率。在大多数情况下，另一侧的上颌窦的粘液纤毛清洁是正常的。当发现明显堵塞时，应将患者转诊给耳鼻喉科医生进行会诊。

d Haller 气房（眶下气房）

Haller气房是筛窦气腔的解剖变异，被认为是筛窦向前延伸至上颌窦上部。Haller 气房的发生率在20%-43%之间。26,27

由于Haller气房的占位，它们可能导致筛漏斗受压和狭窄，从而导致炎症和感染。这种解剖变异可能会减小上颌窦口/窦口鼻道复合体（OMC）的大小，这可能使种植患者容易发生同侧上颌窦病变和阻塞。28

放射线影像评估：在影像学上，Haller气房表现为位于眶底内侧，筛泡（筛窦大房）下方的充满空气的透射空腔。这种解剖变异可能在大小和形状上有很大差异，最常见于冠状位CBCT影像。29

临床意义：Haller气房可使患者更容易发生上颌窦病，因为它会阻塞上颌窦口，导致鼻窦无法引流，造成术后鼻窦并发症。较大的Haller气房与上颌窦疾病相关，应评估它可能造成的种植术后并发症，并转至耳鼻喉科医生进行会诊。30,31

图5
图5）Haller气房（a-b）。第二张（b）显示，Haller气房部分阻塞窦口鼻道复合体，窦内粘膜增厚。

　结论

在健康条件下，上颌后牙区的种植和植骨都是安全可靠的操作。不过种植医生必须严格遵守操作规范，减少并发症。始终坚持完成术前CBCT检查，并评估可能导致术后副鼻窦并发症的易感因素。研究表明，在影像学没有提示疾病或解剖变异的情况下，上颌窦的植骨和种植不会使患者易患与鼻窦炎相关的并发症。32

然而，解剖变异可能损害和干扰上颌窦的引流和通气。了解解剖变异对窦口鼻道复合体的直接影响后，临床医生应认识到这些变异可能引起的上颌窦病变和上颌窦的正常生理活动变化。

因此，必须在术前通过CBCT对上颌窦口进行评估，以尽量减少潜在的术后并发症。此外，在整个愈合期间，必须保持上颌窦口的通畅。否则，上颌窦的粘液纤毛作用将受到损害。如果发现有引流不畅的情况，在种植相关操作之前，有必要转诊耳鼻喉科医生进行评估，并可能需要进行手术矫正。

参考文献:

  1. Zijderveld, Steven A., et al. "Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures." Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 66.7 (2008): 1426-1438.
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JICD,Vol.3,No.1,e001,2022

ENG / CHN / JPN / ESP

インプラント手術後に疾病素因を形成する副鼻腔の解剖学的変異

Paranasal Sinus Anatomic Variants That Predispose To Post-Implant Procedure Morbidity

Randolph R. RESNIK 1) Yueh Ju HSIAO 1) Jie YANG 1) Jon B. SUZUKI 1)

1) Periodontology and Oral Implantology, Temple University, Philadelphia, PA USA.

上顎後方部は，ホスト骨の量および質が不十分であるため，歯科インプラント臨床医に，この解剖学的部位特有の難題をもたらす．現在，上顎後方部における移植およびインプラント手術の高成功率を示す調査研究は数多く存在する．しかし，この解剖学的部位において，患者の疾病罹患率を増加させ，インプラント手術の成功を阻む合併症は皆無ではない．1

上顎洞部位にインプラント関連手術を行う前に，上顎後方部の術前検査を徹底的に行う必要があり，インプラント臨床医も上顎洞に共通して発生し得る合併症を深く理解しなければならない．貯留液の排出が進まず滞留することが最大の病因因子の一つであることが証明され，それが粘液線毛機能の障害や洞疾患に進行する場合がある．

術後に上顎洞関連疾患が発生しうる要因は多々存在するが，その中で最も共通する要因は，副鼻腔における既存病理学的因子であり，それには症状が現れるものや無症状のものがある．Hsiaoらは，歯科大学付属病院の患者を対象とした研究では，副鼻腔における病理学的因子は，およそ37%の者に存在すると結論づけた．2 しかし，多くの場合，副鼻腔の解剖学的変異が頻繁に見落とされる要因である．3，4 解剖学的変異のある構造は，解剖学的構造上に見られる異常または特異所見として定義され，解剖学的部位の正常な機能を阻害する場合も阻害しない場合も含む．副鼻腔の解剖学的変異の出現率が67%から85%に上る可能性を示す研究報告も存在する．5 このことからも，副鼻腔の解剖学的変異がインプラント手術後に疾患を形成しうるか否かを診断し，特定することが重要である．

歯科インプラント手術が空洞の生理機能に及ぼす影響

頭部および頸部における副鼻腔のうち，罹患洞は，上顎洞がその殆どを占める．6 上顎洞の生理的な均衡は，ウィルス，バクテリア，異物により崩れやすいことも示されている．しかし，上顎洞に病状や解剖学的変異が存在しない場合，インプラント関連手術が空洞の生理機能に及ぼす影響は一時的なものにすぎない．

Timmengaらは，空洞部における骨移植手術後に起きる一時的な鼻腔閉鎖は，上顎洞の生理的機能上，準臨床的なものに過ぎないことを示している．通常，粘膜操作後および空洞部における移植後，凡そ9ヶ月で，術前の空洞部の生理的機能は正常に戻る．7 しかし，手術後の慢性的な副鼻腔炎など，手術後に発症した慢性的な病理症状が発症した患者についての報告や症例研究は文献に多々記載されている．このような症例では，最も共通する疾病素因として，空洞における疾患あるいは解剖学的変異が挙げられる．8，9 疾病要因が内在し，あるいは非定型的な生体構造を有するため，上顎洞における貯留液の排出が進まず，術後に合併症が発生する．10，11

従って，インプラント臨床医には，正常な生体構造および術後の合併症に進行し得る異常な生体構造の術前評価および診断が出来る強固な基盤を構築することが不可欠である．

中鼻道自然口ルート

中鼻道自然内ルートは，生体構造上，前頭洞，前篩骨洞，上顎洞を交通する換気排泄路と定義されている．研究により，慢性上顎副鼻腔炎の凡そ90%の症例が中鼻道自然口ルート内での解剖学的異常により発生することが示されている．12 従って，この部位に歯科インプラント手術実施前に，中鼻道自然口ルートを十分に理解することが必要不可欠である．生体構造上，中鼻道自然口ルートを構成する重要な五つの解剖物は，以下の通りである．13

  1. 上顎洞自然孔:上顎洞の主要な排泄経路
  2. 漏斗:上顎洞から半月裂孔にかけての排泄口あるいは排泄路
  3. 篩骨胞:半月裂孔へ上から垂れ下がった膨らみ
  4. 鉤状突起:釣り針のような形状の骨質であり，半月裂孔の前縁を形成する14
  5. 半月裂孔:中鼻道の側壁に存在する裂目状の空間であり，上顎洞の最終排泄路である

上顎洞部位にインプラント手術実施後の中鼻道自然口ルートの機能あるいは健康状態は，上顎洞自然孔の開通性により左右される．上顎洞自然孔が閉鎖（閉塞）されると，副鼻腔の正常な排泄および換気機能が低下し，以下のように活動性疾患期に移行する．15

  1. 貯留液排出の滞留
  2. 二酸化炭素濃度の増加
  3. 酸素濃度の減少
  4. 繊毛運動の低下
  5. 上皮機能異常および化生
  6. 換気の低下

従って，インプラント臨床医が術前および術後の回復期に上顎洞自然孔が開存していることを必ず確認することが必要不可欠である．

上顎洞孔の開存の重要性

上顎洞の主要な排泄路は上顎洞自然孔である．また，上顎洞自然孔は，上顎洞内の分泌物を除去し中鼻道へ排泄する主要な経路である．副鼻腔の健康を維持するためには，上顎洞および中鼻道自然口ルート間の粘膜毛様体クリアランスの生理学的均衡を維持することが極めて重要である．

解剖学上，上顎洞自然孔は，上方に篩骨洞，下方に鉤状突起が境を接する．上顎洞内側壁の上方に位置し，健全な状態で直径約2.4mmである．16

手術により空洞粘膜を操作した場合も，空洞疾患や解剖学的変異を有さない患者には，空洞疾患は見られない．これは，術後の急性鼻副鼻腔炎罹患率が低いことからも容易に窺える(<1%)．17 空洞粘膜は，回復力が高いことが知られているが，中鼻道自然口ルートの排泄経路において排出が進まない場合，回復が遅れ，それにより空洞疾患が生じ得る．Timmengaらは，空洞の開口が保たれている場合，上顎洞粘膜はインプラント関連手術により生じた変化に順応できると結論づけている．18

上顎洞のどの部位にも手術（例えば骨移植，インプラント埋入)を行う場合，必ず上顎洞開口部の開通性を確認する必要がある．開口部に開通性が欠ける場合，上顎洞における粘膜毛様体クリアランスが減少する可能性が存在し，これがインプラント関連手術時における罹患率の増加に繋がる場合がある．上顎洞のどの部位にも損傷が発生した場合，（例えば，上顎洞底の隆起，上顎洞の浮腫，上顎洞へのインプラント迷入）術後の上顎洞粘膜の腫脹（シュナイダー膜）が続発症として必ず避けられないものとなる．上顎洞粘膜が肥厚した場合，上顎洞の貯留液の排出が進まず，上顎洞開口部の狭小化が発生しする場合がある．19，20

レントゲン評価

上顎洞自然孔を可視化する手法として，CBCT冠状断画像が最も一般的に用いられる．冠状断画像を順次閲覧すると，上顎洞の内壁（鼻腔の外壁）を評価・検討し，開口部を確認することが出来る（図1）．

図1
図1　（a-d）連続断面画像上で，上顎洞自然孔の開通性に変化が見られる（赤矢印 - 開通性なし），（緑矢印 - 開通性有り）．

解剖学的変異:

副鼻腔内の解剖学的変異により，開口部が閉鎖され，上顎洞の正常な換気や排泄が妨げられる場合がある．このような場合，上顎洞粘膜疾患が発生する確率が大幅に高まる．調査結果によると，解剖学的変異が大きいほど，副鼻腔粘膜変化が生じる可能性が高まる．21 従って，インプラント臨床医が解剖学的変異をコンピューター断層撮影画像上で，診断し検知する能力をもつことが必要不可欠になる．

副鼻腔内で最も一般的な解剖学的変異を呈し，開口部の閉塞性をもたらすものとして，含気鼻甲介，湾曲した中鼻甲介，鼻中隔湾曲症，ハレル蜂巣などが挙げられる．

a.含気鼻甲介

中鼻甲介（鼻甲介）は，上顎洞の排泄機能に重要な役割を果たす．通常，中鼻甲介は薄い骨状の組織であるが，含気を伴うものがあり，それは含気鼻甲介と呼ばれる．中鼻甲介の含気化は片側もしくは両側に起こり得るが，この罹患率は，人口の53.6%であることが示されている．22

レントゲン評価　中鼻道の中部で卵形の縁に囲まれた放射線半透過性の空気層を表したCT/CBCT冠状画像により，含気化した中鼻甲介が容易に特定できる（図2)．

図2
図2　(a)片側に含気鼻甲および炎症性変化（粘膜被圧）あり，(b)両側に含気鼻甲介あり．

臨床的意義　含気鼻甲介がある場合，上顎洞孔が狭小化または閉塞する可能性が存在する．含気鼻甲介が大きいほど，上顎洞の貯留物の排出が妨げられる蓋然性が高くなる．拡張することにより，鉤状突起に圧力が加わる場合があり，それにより漏斗における排泄が滞り，上顎洞の生理的機能が損なわれる．この場合は，上顎洞の粘膜繊毛機能が低下する．従って，インプラント臨床医は，含気鼻甲介の大きさに伴って，術後の合併症が発生する蓋然性を必ず確認する必要がある．含気鼻甲介の存在により，上顎洞の貯留物の排出が滞る可能性が存在し，また，貯留物の滞留が認められる病歴を有する患者は，耳鼻咽喉科医の診察による評価あるいは場合により外科的修正が求められる．

b.湾曲した中鼻甲介

湾曲した中鼻甲介は，中鼻甲介の解剖学的変異であり，外側方への湾曲を特徴とする．通常，湾曲した中鼻甲介は直接，中鼻隔に向かって湾曲している．湾曲した中鼻甲介は「逆向き」に形成されているため，漏斗が閉塞すると共に，上顎洞孔の開通性が不十分になる場合もある．湾曲した中鼻甲介の発生率は，凡そ34%である．23

レントゲン評価　湾曲した中鼻甲介は，最も一般的にはCT/CBCT冠状断画像上で評価される．更に，連続断面画像上で，湾曲した中鼻甲介が横方向に直接湾曲していることが容易に確認できる（図3）．

図3
図3　鼻の右側が典型的な湾曲した中鼻甲介（赤矢印），左側が中鼻甲介と含気鼻甲介が一体化したものである．

臨床的意義 中鼻甲介が湾曲している場合，上顎洞孔が遮断され，洞内の排出が妨げられる場合がある．歯科インプラント手術を行う前に，証拠となるレントゲン写真により，湾曲した中鼻甲介から中鼻道自然口ルートに臨床的に意義のある閉塞が認められた場合，耳鼻咽喉科医の診察による評価あるいは場合により外科的修正が勧められる．

c.鼻中隔彎曲症

鼻中隔彎曲症は，副鼻腔と関係する解剖学的変異で最も一般的なものの一つであり，先天性または外傷性によるものがある．これは，鼻中隔が鼻腔の片側に向かって横方向に歪むことによって発生する．鼻中隔は，骨軟骨性の壁により，鼻腔を左右に仕切る骨軟骨性の壁である．鼻軟骨と鋤骨の接合点で異常な突起が作られ，鼻中隔の位置が変動する．24

調査によると，この発生率は70%と高く，これにより，中鼻道自然口ルートが閉塞する可能性が高まる．25

レントゲン評価　鼻中隔湾曲は，前後方向または上下方向に見ることができ，軸位像あるいは冠状断画像で最も容易に見ることができる．更にCBCT 3D画像では，鼻中隔湾曲の範囲や角度を直接可視化できる（図4）．

図4
図4　鼻中隔湾曲症(a)3D画像，(b)CBCT軸位断像．鼻中隔の位置が右側に移動し，骨棘が形成されている．

臨床的意義　鼻中隔の位置の変動が大きい場合，鼻腔内の換気が低下し，鼻閉症状が最も頻繁に現れる．鼻中隔湾曲症患者は，上顎洞が閉塞し易く，位置変動が生じた側の上顎臼歯部の骨移植やインプラント埋入手術に伴う疾病の罹患率が高まる．大半の症例では，対側の粘液繊毛クリアランスは正常である．臨床的に意義のある閉塞が明白である場合，患者には，耳鼻咽喉科医の紹介および診察を受けることが勧められる．

d. ハレル蜂巣

ハレル蜂巣は篩骨蜂巣内で発生した解剖学的変異であり，篩骨洞前部から上顎洞の上方に伸長したものと考えられている．ハレル蜂巣の発生率は，20%-43%であることが示されている．26，27

ハレル蜂巣の位置により，漏斗が圧縮または狭小化する場合があり，これにより，炎症や感染が起きる可能性がある．この解剖学的変異により，開口部・中鼻道自然口ルート（ostium/osteomeatal complex: OMC)の狭小化が起こる場合があり，それにより歯科インプラント患者は同側の上顎洞に疾患や閉塞が起こりやすくなる．28

レントゲン評価　ハレル蜂巣は，レントゲン上で，眼窩底の内側，篩骨胞（大型篩骨蜂巣）の下方に位置している放射線等価性の空気胞により明白に見える．この解剖学的変異体は，大きさや形状が多岐にわたる場合があり，一般的にCBCT冠状団画像で見られる．29

臨床的意義　ハレル蜂巣により，上顎洞開口部の閉塞が生じ，貯留物の滞留に伴って起きうる術後の上顎洞合併症が起きる場合があり，患者が上顎洞疾患に罹患し易くなる可能性が存在する．大型ハレル蜂巣には上顎洞疾患が伴い，起こり得る術後のインプラント合併症の診断の受け，耳鼻咽喉科医の紹介を受け，受診することを勧められる．30，31

図5
図5　ハレル蜂巣(a-b)．二番目の画像(b)では，一部ハレル蜂巣および粘膜肥厚による中鼻道自然口ルート閉塞が見られる．

結論

上顎後部のインプラント埋入や骨移植は，健康な条件下では，確実性があり，良好な予後が予測される．しかし，歯科インプラント臨床医は，合併症や罹患率の増加を防ぐために，厳密なプロトコールに従わなければならない．副鼻腔手術の合併症になり得る疾病素因の有無を評価するために，術前CBCTを必ず実施すべきである．調査によると，疾病のX線学的兆候や解剖学的変異のない上顎洞への移植やインプラント埋入を行った場合，副鼻腔炎の合併症の疾病素因にならない．32

しかし解剖学的変異により，上顎洞の排泄経路や換気機能が低下する場合がある．解剖学的変異が中鼻道自然口ルートに直接及ぼす影響を理解したうえで，臨床医は，上顎洞の正常な機能が損なわれることにより，上顎洞の正常な生理的機能に変化が生じることを認識すべきである．

従って，潜在的に起こり得る術後の合併症を最小限に抑えるために，コーンビーム断層撮影法（CBCT）により連続的に画像を取得し，上顎洞孔の評価を行う必要がある．更に，治療期間中は，上顎洞孔の開通性を必ず維持しなければならない．それがなされない場合は，上顎洞の粘膜毛様体作用が低下する．排泄機能が低下した場合は，耳鼻咽喉科医の紹介を受け，診断およびインプラント手術前の外科的整復の検討が必要になる．

引用文献

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JICD,Vol.3,No.1,e001,2022

ENG / CHN / JPN / ESP

Variantes anatómicas de los senos paranasales que predisponen
A la morbilidad posterior a un procedimiento de implantes

Randolph R. RESNIK 1) Yueh Ju HSIAO 1) Jie YANG 1) Jon B. SUZUKI 1)

1) Periodontology and Oral Implantology, Temple University, Philadelphia, PA USA.

El área posterior del maxilar plantea un desafío único para el especialista, ya que esta área anatómica a menudo es deficiente en calidad y cantidad de hueso. Actualmente, hay una gran cantidad de estudios de investigación que han demostrado tasas de éxito muy altas con los procedimientos de colocación de implantes e injertos en el maxilar posterior. Sin embargo, esta zona anatómica no está libre de complicaciones que pueden aumentar la morbilidad de los pacientes y comprometer el éxito de los procedimientos de implantes.1

Se requiere un examen preoperatorio completo del maxilar posterior antes de realizar procedimientos relacionados con implantes en el área del seno maxilar. El especialista en implantes debe tener una sólida comprensión de las posibles complicaciones que se asocian comúnmente con el seno maxilar. Se ha demostrado que los problemas de drenaje son uno de los factores etiológicos más importantes que pueden conducir a una función mucociliar alterada y a la enfermedad de los senos paranasales.

Existen muchos factores que pueden conducir a problemas postoperatorios relacionados con el seno maxilar. La más común es la patología sinusal existente, que puede ser sintomática o asintomática. Hsiao et. al. concluyó que la patología del seno maxilar era aproximadamente del 37% en un estudio realizado con pacientes de la universidad de odontología.2 Sin embargo, un factor que a menudo se pasa por alto son las variaciones anatómicas de los senos paranasales.3,4 La variante anatómica se define como anomalías o hallazgos atípicos dentro de las estructuras anatómicas que pueden o no interferir con la función normal del área anatómica. Los estudios han demostrado que los senos paranasales tienen una alta tasa de prevalencia de variantes anatómicas que pueden oscilar entre el 67% y el 85%.5 Por lo tanto, es importante diagnosticar y determinar si la variante anatómica dentro de los senos paranasales puede contribuir a la morbilidad posoperatoria del procedimiento de un implante dental.

Los efectos de los procedimientos de implantes dentales en la fisiología de los senos paranasales

El seno maxilar es el seno más infectado de todos los senos paranasales en la región de cabeza y cuello.6 El equilibrio fisiológico del seno maxilar se altera fácilmente por virus, bacterias y cuerpos extraños. Sin embargo, cuando la patología y las variantes anatómicas no están presentes en el seno maxilar, los procedimientos relacionados con los implantes generalmente dan como resultado solo un efecto transitorio en la fisiología sinusal.

Timmenga et. al. ha mostrado deterioro temporal del aclaramiento que produce solo efectos subclínicos en la fisiología del seno maxilar después de los procedimientos de injerto óseo en el seno. Después de la manipulación de la membrana y el injerto del seno, la fisiología del seno prequirúrgico generalmente volverá a la normalidad en aproximadamente 9 meses.7 Sin embargo, hay muchos informes y estudios de casos en la literatura que describen pacientes que han desarrollado condiciones patológicas crónicas tales como rinosinusitis crónica postoperatoria. En estos casos fue común observar la presencia de patologías sinusales o de variantes anatómicas y fueran un factor predisponente.8,9 Debido a la patología existente o anatomía atípica, se comprometió el drenaje del seno maxilar aumentando las complicaciones postoperatorias.10,11

Por lo tanto, es imperativo que el especialista en implantes tenga una base sólida para la evaluación y el diagnóstico preoperatorios de la anatomía normal frente a la anormal que puede dar lugar a complicaciones posoperatorias.

Complejo osteomeatal

El complejo osteomeatal se define como el área anatómica que representa la vía común para el drenaje y la ventilación de los senos frontales, etmoidales anteriores y maxilares. Los estudios han demostrado que aproximadamente el 90% de los casos de rinosinusitis maxilar crónica son causados por variaciones anatómicas dentro del complejo osteomeatal12 Por lo tanto, el complejo osteomeatal debe comprenderse completamente antes de los procedimientos de implantes dentales en esta área. Anatómicamente existen cinco estructuras importantes que componen el complejo osteomeatal: 13

  1. Ostium maxilar: área de drenaje principal del seno maxilar
  2. Infundíbulo: vía o canal que permite el drenaje desde el seno maxilar hasta el hiato semilunar
  3. Bulla etmoidal: una celda de aire que se proyecta sobre el hiato semilunar
  4. Proceso uncinado: proceso óseo en forma de gancho que forma el límite anterior del hiato semilunar14
  5. Hiato semilunar: un surco en la pared lateral del meato medio que es el conducto de drenaje final del seno maxilar

La función o salud del complejo osteomeatal después de los procedimientos de implante del seno maxilar depende de la permeabilidad del ostium del seno maxilar. Cuando el ostium maxilar se bloquea (no es evidente), el drenaje y la ventilación normales dentro de los senos paranasales se ven comprometidos, lo que lleva a procesos de enfermedades activas, entre ellos.15

  1. Drenaje deficiente
  2. Aumento de la concentración de CO2
  3. Disminución de la concentración de O2
  4. Actividad de cilios alterada
  5. Disfunción epitelial y metaplasia
  6. Disminución de la ventilación

Por lo tanto, es imperativo que el especialista en implantes se asegure de que el ostium maxilar esté permeable antes de la cirugía y después de la operación durante el período de cicatrización.

La importancia de la permeabilidad del ostium del seno maxilar

La principal vía de drenaje del seno maxilar es a través del ostium maxilar. El ostium maxilar es la vía principal para que las secreciones dentro del seno maxilar se limpien y drenen hacia el meato medio. Para mantener la salud paranasal, es crucial un equilibrio fisiológico entre las características de aclaramiento mucociliar del seno maxilar y el complejo osteomeatal.

Anatómicamente, el ostium maxilar está delimitado superiormente por los senos etmoidales e inferiormente por el proceso uncinado. Se localiza dentro de la cara superior de la pared medial del seno maxilar y en estado sano mide aproximadamente 2,4 mm de diámetro.16

En pacientes sin enfermedad de los senos paranasales y sin variantes anatómicas, los procedimientos que manipulan la mucosa de los senos paranasales no parecen dar como resultado una enfermedad de los senos paranasales. Esto se puede verificar fácilmente por la baja incidencia de rinosinusitis aguda después de estos procedimientos (<1%).17 Se sabe que la membrana del seno cicatriza rápidamente; sin embargo, si hay algún compromiso en las vías de drenaje del complejo osteomeatal, la cicatrización puede retrasarse con la enfermedad sinusal resultante. Timmenga et. al. concluyó que la mucosa del seno maxilar es capaz de adaptarse a los cambios inducidos por los procedimientos relacionados con los implantes cuando la limpieza del seno no se ve comprometida.18

Antes de cualquier procedimiento que involucre el seno maxilar propiamente dicho (injerto óseo, colocación de implantes), debe determinarse la permeabilidad del ostium maxilar. Si el ostium no es permeable, entonces el aclaramiento mucociliar del seno maxilar puede verse afectado, lo que puede conducir a una mayor morbilidad con los procedimientos relacionados con implantes. Cada vez que el seno maxilar propiamente dicho está comprometido (es decir, protuberancia sinusal, elevación del seno, inserción de un implante en el seno), la inflamación posoperatoria de la mucosa del seno (membrana de Schneider) es una secuela inevitable. Cuando la mucosa del seno engrosada está presente, puede resultar en un drenaje del seno maxilar comprometido, junto con un diámetro del ostium maxilar comprometido.19,20

Evaluación radiográfica:

La técnica más común para visualizar el ostium maxilar es con imágenes CBCT coronales. Al desplazarse por varias imágenes coronales, se puede verificar la apertura evaluando la pared medial del seno maxilar (pared lateral de la cavidad nasal)(Fig. 1).

Fig. 1
(Fig. 1) (a-d) Imágenes transversales seriadas que muestran la progresión de la permeabilidad del ostium maxilar (flechas rojas-no-permeable), (verde-permeable).

Variaciones anatómicas:

Las variantes anatomicas dentro de los senos paranasales pueden interferir con los procesos normales de drenaje y ventilación del seno maxilar a través del bloqueo del ostium. Cuando esto ocurre, el riesgo de enfermedad de la mucosa sinusal aumenta significativamente. Los estudios han demostrado que cuanto mayor es el tamaño de la variante anatómica, mayor es la posibilidad de alteraciones de la mucosa de los senos paranasales.21 Por lo tanto, es imperativo que el especialista en implantes sea capaz de diagnosticar y detectar las variantes atípicas y anatómicas en las imágenes de tomografía computarizada.

Las variantes anatómicas más comunes en los senos paranasales que conducen a la falta de permeabilidad del ostium incluyen una concha bullosa, un cornete medio paradójico, tabique desviado y celda de haller.

a. Concha Bullosa

El cornete medio (concha nasal) juega un papel importante en la función de drenaje adecuada del seno maxilar. Normalmente, el cornete medio es una estructura ósea delgada, sin embargo, puede estar aireado, lo que se denomina concha bullosa. Esta neumatización del cornete medio puede ser unilateral o bilateral, y se ha demostrado que tiene una prevalencia de hasta el 53,6% de la población.22

Evaluación radiográfica : Una variante de concha bullosa en el cornete medio puede identificarse fácilmente en una imagen coronal de CT/CBCT que muestra un espacio de aire radiolúcido en el centro del meato medio y rodeado por un borde óseo ovoide(Fig. 2).

Fig. 2
(Fig. 2) (a) Concha Bullosa unilateral con cambio inflamatorio (engrosamiento de la mucosa), (b) Concha Bullosa bilateral.

Significación clínica : Cuando hay una concha bullosa, existe la posibilidad de estrechamiento u oclusión del ostium del seno maxilar. Cuanto mayor sea la concha bullosa, mayor será la probabilidad de comprometer el drenaje del seno maxilar. Cuando se agranda, puede ocurrir presión contra el proceso uncinado, disminuyendo el drenaje del infundíbulo y afectando así la fisiología del seno maxilar. Cuando esto ocurre, la función mucociliar del seno se ve comprometida. Por lo tanto, el implantólogo debe determinar la probabilidad de complicaciones postoperatorias con respecto al tamaño de la concha bullosa. Cuando hay conchas bullosas que pueden comprometer el drenaje del seno maxilar, o si el paciente tiene antecedentes de problemas de drenaje, se justifica una consulta con un otorrinolaringólogo para su evaluación y posible corrección quirúrgica.

b. Cornete medio paradójico

Un cornete medio paradójico es una variante anatómica del cornete medio que se caracteriza por una convexidad dirigida lateralmente. Normalmente, la convexidad del cornete medio paradójico se dirige medialmente hacia el tabique nasal. Debido a que un cornete medio paradójico está "al revés", puede ocurrir un bloqueo del infundíbulo junto con el ostium maxilar no permeable. La prevalencia de cornetes medios paradójicos es de aproximadamente el 34%.23

Evaluación radiográfica : Un cornete medio paradójico se evalúa más comúnmente en una imagen de exploración coronal CT/CBCT. Además, las imágenes transversales en serie mostrarán fácilmente la convexidad del cornete medio dirigida lateralmente(Fig. 3).

Fig. 3
(Fig. 3) La imagen muestra un cornete medio paradójico típico en el lado derecho (flechas rojas). En el lado izquierdo hay cornete medio paradójico y concha bullosa juntos.

Significación clínica : Cuando está presente, un cornete medio paradójico puede provocar la obstrucción del ostium maxilar con posibles problemas de drenaje dentro del seno. Si la evidencia radiográfica muestra una oclusión significativa del complejo osteomeatal de un cornete medio pardójico, antes de los procedimientos de implante dental, se recomienda una consulta con un otorrinolaringólogo para su evaluación y posible corrección quirúrgica.

c. Tabique desviado

Una de las variantes anatómicas más comunes en los senos paranasales es el tabique desviado, que puede ser de origen congénito o traumático. Esto ocurre cuando el tabique nasal se desplaza lateralmente hacia un lado de la cavidad nasal. El tabique nasal es una pared osteocartilaginosa que divide el lado derecho e izquierdo de la cavidad nasal. En la unión del cartílago nasal con el hueso vómer se produce una angulación aguda la cual resulta en una desviación del tabique nasal.24

Los estudios han demostrado una tasa de prevalencia de hasta el 70%, lo que aumenta la posibilidad de bloqueo del complejo ostiomeatal.25

Evaluación radiográfica : Un tabique desviado puede ser de anterior a posterior o de superior a inferior. Se ve más fácilmente en imágenes axiales y/o coronales. Además, las imágenes CBCT 3D permiten la visualización directa de la extensión y la angulación de la desviación septal(Fig. 4).

Fig. 4
(Fig. 4) tabique desviado (a) imagen 3D, (b) imagen CBCT axial. El tabique nasal está desviado a la derecha con un espolón óseo.

Significación clínica : Cuando la desviación es grave, el flujo de aire a través de la cavidad nasal se ve comprometido y se manifiesta más comúnmente como congestión nasal. Los pacientes con tabique desviado están predispuestos a problemas de limpieza de los senos paranasales, lo que aumenta la morbilidad de los procedimientos de injerto óseo y colocación de implantes en el área maxilar posterior del lado de la desviación. En la mayoría de los casos, el lado contralateral tendrá un aclaramiento mucociliar normal. Cuando se evidencia un bloqueo significativo, se debe derivar al paciente a un otorrinolaringólogo para consulta.

D. Celda de Haller

Las celdas de Haller son variantes anatómicas dentro de las celdillas aéreas etmoidales y se consideran una extensión anterior del seno etmoidal hacia la cara superior del seno maxilar. Se ha demostrado que las celdas de Haller tienen una prevalencia que oscila entre el 20 % y el 43 %.26,27

Debido a la posición de las celdas de Haller, pueden causar compresión y estrechamiento del infundíbulo, lo que puede provocar inflamación e infección. Esta variante anatómica puede disminuir el tamaño del complejo osteomeatal (COM), lo que puede predisponer a los pacientes con implantes dentales a enfermedad y obstrucción del seno maxilar ipsolateral.28

Evaluación radiográfica : Las celdas de Haller se pueden distinguir radiográficamente por una cavidad radiolucente llena de aire ubicada medialmente en el piso de la órbita, inferior a la bulla etmoidal (celda etmoidal grande). Esta variante anatómica puede variar mucho en tamaño y forma, y se observa con mayor frecuencia en imágenes CBCT coronales.29

Significación clínica : Las celdas de Haller pueden predisponer a los pacientes a la enfermedad de los senos paranasales al causar la obstrucción del ostium del seno maxilar, lo que puede conducir a la obstrucción del drenaje sinusal y dar lugar a complicaciones sinusales posoperatorias. Las celdas de Haller más grandes se asocian con la enfermedad del seno maxilar y se deben evaluar para detectar posibles complicaciones posoperatorias del implante y remitirlas a un otorrinolaringólogo para que las evalúe.30,31

Fig. 5
(Fig. 5) Celda de Haller (ab). La segunda imagen (b) muestra que el complejo osteomeatal está parcialmente bloqueado debido a las celdas de Haller y al engrosamiento de la mucosa.

Conclusión

La colocación de implantes e injertos óseos en el maxilar posterior es un procedimiento confiable y predecible en condiciones saludables. Sin embargo, el especialista en implantes dentales debe cumplir con protocolos estrictos para prevenir complicaciones y una mayor morbilidad. Siempre se debe realizar un examen CBCT preoperatorio y evaluar las condiciones predisponentes que pueden conducir a complicaciones posquirúrgicas de los senos paranasales. Los estudios han demostrado que la colocación de injertos e implantes en el seno maxilar sin signos radiográficos de enfermedad o variantes anatómicas no predispone a los pacientes a complicaciones relacionadas con la sinusitis.32

Sin embargo, las variantes anatómicas pueden comprometer y perturbar las vías de drenaje y los aspectos de ventilación del seno maxilar. Al comprender la influencia directa de las variantes anatómicas en el complejo osteomeatal, los médicos deben ser conscientes de las condiciones de deterioro del seno maxilar que pueden resultar y la alteración en la fisiología normal del seno maxilar.

Por lo tanto, la evaluación del ostium del seno maxilar a través de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) debe determinarse antes de la cirugía para minimizar las posibles complicaciones posoperatorias. Además, la permeabilidad del ostium maxilar debe mantenerse durante todo el período de cicatrización. De lo contrario, la acción mucociliar del seno maxilar se verá comprometida. En casos de drenaje comprometido, se justifica la derivación a un otorrinolaringólogo para evaluación y posible corrección quirúrgica antes de los procedimientos relacionados con el implante.

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